Başvuru Formu

19 mayis mahallesi Melekotu sokak N: 4 iç kapi :1 Nilüfer/Bursa

+90 530 339 45 21

info@bursabademcocuk.com

E-MAİL BOX

Gelişmelerden haberdar olmak için e-posta adresinizi kaydediniz:

GENEL BİLGİLER
Formu dolduran kişinin Adı Soyadı
Yönlendiren Doktor, kişi ya da kuruluş
E-posta
Tarih
Çocuğunuzun;
Adı-Soyadı
Doğum Tarihi
Cinsiyeti	Erkek Kız
Okulu
Sınıfı
Okulun telefonu
Rehber/sınıf öğretmeni adı

Anne - Baba ile ilgili bilgiler;
Annenin Adı Soyadı
Adres
Ev tel		Gsm
İş tel		Meslek
Yaşı		Eğitimi
E-mail

Babanın Adı Soyadı
Adres
Ev tel		Gsm
İş tel		Meslek
Yaşı		Eğitimi
E-mail

Anne baba	Birlikte Ayrı
Anne baba hayatta mı?	Evet Hayır

Kardeşlerle ilgili bilgiler
	İsim	Yaş	Cinsiyet	Eğitimi
1-
2-
3-
4-
5-

Anne baba dışında düzenli olarak çocuğun bakımını üstlenen kişi/kişiler var mı?	Evet Hayır
Eğer cevabınız evet ise aşağıdakilerden uygun olan maddelerden birini seçiniz Evde bakıcı tarafından bakılıyor Kreş, anaokuluna gidiyor Bakıcı+Kreş/anaokulu/oyun grubu ile birlikte Anneanne,babaanne,teyze gibi akrabalar tarafından bakılıyor.
Çocuğunuzun sizi en çok kaygılandıran özellikleri nelerdir?
Daha önce herhangi bir nedenle başka bir merkeze /uzmana başvurdunuz mu?	Evet Hayır
Evet ise lütfen açıklayınız
Çocuğun Tıbbi Öyküsü
1-Çocuk doğduğunda;	annenin yaşı: babanın yaşı
2-Annenin kaçıncı hamileliğiydi?
3-Anne hamileliği sırasında tıbbi sorunlar yaşadı mı?	Evet Hayır
Cevabınız Evet ise aşağıdakilerden hangileridir? Aşırı bulantı/kusma Kanama Düşük tehdidi Şeker/yüksek tansiyon gibi kronik hastalıklar Ateşli hastalık Travma İlaç kullanımı Sigara / alkol kullanımı Diğer
4-Doğum Zamanlaması	Doğum zamanında Geç Erken
5-Doğum ağırlığı	kg gr
6-Doğum şekli	Normal Sezeryan Vakum/forseps İkiz
7-Doğum sırasında veya sonrasında çocuğunuzda herhangi bir sorun oldu mu?	Evet Hayır
Evet ise yandakileri işaretleyiniz.	Kan değişimi Solunum güçlüğü uzamış/zor doğum Oksijen verilmesi Diğer(açıklayınız)
8-Doğum sonrasında bebeğe herhangi bir kan testi ve ya başka bir test uygulandı mı?	Evet Hayır
Evet ise açıklayınız
9-İlk bir yılında nasıl bir bebekti? Açıklayınız
10-İlk bir yılında çocuğunuzun bakımı zor muydu?	Evet Hayır
Evet ise açıklayınız
11-Ne kadar anne sütü aldı?
12-İlk bir yılında bebeği büyütürken yaşanan sorunlar Uyku sorunları sık hastalanma beslenme Solunum güçlüğü Kabızlık/ishal Havale Alerjik reaksiyon Katılma bir sorun yaşanmadı Diğer(açıklayınız)
14-Bunların dışında ciddi hastalık , kaza, ameliyat ve yinelen tıbbi sorunları belirtiniz?
15-Şu anda çocuğunuz herhangi bir ilaç tedavisi alıyormu?	Evet Hayır

Çocuğunuzun Gelişim Öyküsü
1-Kaç aylıkken başını tutmaya başladı?
2-Kaç aylıkken desteksiz oturmaya başladı?
3-Kaç aylıkken emeklemeye başladı?
4-Kaç aylıkken bağımsız yürümeye başladı?
5-Tuvalet kontrolünü kaç yaşında kazandı?
6-İlk anlamlı sözcüklerini ne zaman kullandı?
7-Çocuğunuz okula devam ediyorsa , okulda herhangi bir sorun yaşıyor mu? Açıklayınız?
8-Çocuğunuz ne yapmaktan hoşlanır?
9-Çocuğunuzun hoşlanmadıkları nelerdir?
10-Çocuğunuzun iştahı nasıldır?
11-Çocuğunuzun uyku düzeni nasıldır? Uykuya dalma ve uyku sırasında yaşadığınız güçlükleri varsa açıklayınız?
12-Bir isteği olduğunda nasıl ifade eder?
13-Hoşlanmadıklarını nasıl ifade eder?
14-Çocuğunuzun en çok sevdiği oyuncaklar nelerdir?
15-Korktuğu veya hoşlanmadığı oyun ve oyuncaklar varmı?
16-Neleri anladığını düşünüyorsunuz?
17-Neleri anlamakta güçlük çekebilir?
18-Çocuğunuz bir gününü nasıl geçirir?

AİLE ÖYKÜSÜ
1-Anne ve baba arasında akrabalık var mı?	Evet Hayır
	Evet	Hayır	Çocuğa yakınlığı	Açıklama
Şeker,kalp vb.
Epilepsi
Zihinsel özür
Diğer özürler
Öğrenme güçlükleri
Tikler
Aşırı içe dönüklük
Üstün yetenekli
Hiperaktivite
Dikkat eksikliği
Geç konuşma
Geç yürüme
Şizofreni,depresyon
Yaygın Gelişimsel Boz.
Diğer
3- Aile hayatınızda son bi yılda ölüm, hastalık, ayrılık, maddi sıkıntılar, iş değişikliği, taşınma gibi olumsuz değişiklikler var mı?				Evet Hayır
Evet ise açıklayınız
DİĞER BİLGİLER 1- Bursa Badem Çocuk Danışmanlık Merkezinden beklentileriniz nelerdir?
2-Bilmemizin önemli olduğunuz düşündüğünüz diğer konular varmı?

Değerlendirme ve Aile Bilgi Formu

E-MAİL BOX